Қазақша
Русский
ПОДЕЛИТЬСЯ
У каждой истории болезни есть строгий порядок.
Сначала анамнез — что происходило с пациентом раньше. Затем — диагноз. И только потом — лечение. Врач, который выписывает рецепт, не расспросив больного, рискует лечить не болезнь, а собственные представления о ней.
А что, если таким пациентом представить всю систему здравоохранения Казахстана? Алмаз Шарман, президент Академии профилактической медицины Казахстана и член Американской ассоциации здравоохранения, начинает цикл "Здравоохранение Казахстана — история болезни". Сегодня в первой колонке для Tengri Health он собирает "анамнез" и рассказывает об истории казахстанской медицины.
Казахстанское здравоохранение "лечили" неоднократно. Страховая медицина девяностых, децентрализация, масштабное строительство больниц, единый плательщик, новая система обязательного социального медицинского страхования — у каждой реформы были авторы, аргументы и обещания.
В 1913 году на территории нынешнего Казахстана работали всего 196 врачей. Меньше двух сотен специалистов на пространстве размером с Западную Европу. Медицинская помощь существовала прежде всего при военных лазаретах, административных центрах и переселенческих пунктах. Её получали солдаты, чиновники, крестьяне-переселенцы. Для значительной части кочевого населения врач оставался практически недоступным.
С эпидемиями боролись первые казахские врачи — Мухамеджан Карабаев и Халел Досмухамедов. В 1918 году Досмухамедов издал руководство по борьбе с чумой на родном языке жителей степи.
Уже тогда обозначилась особенность, которая переживёт смену империй, политических режимов и экономических моделей. Медицина в Казахстане будет строиться преимущественно сверху. Сначала санитарный кордон, административное решение и государственная программа — и лишь затем доступный врач у постели конкретного человека.
После революции советская власть предприняла один из самых масштабных экспериментов в истории здравоохранения. В Европе уже существовали немецкие больничные кассы Бисмарка и различные модели медицинского страхования.
Для страны, разорённой войной и охваченной эпидемиями, это было не столько идеологическим выбором, сколько вопросом выживания. Нужно было за считаные годы создать санитарную службу, вакцинировать миллионы людей, подготовить врачей и развернуть больницы там, где их прежде никогда не было.
В Казахстане новая система быстро начала приносить результаты. Краевой санитарно-бактериологический институт производил миллионы доз противооспенного материала, в аулы отправлялись знаменитые "красные юрты", а в 1930 году в Алма-Ате открылся первый медицинский институт. Медицина впервые становилась массовой.
Но эта история имела трагическую обратную сторону. Государство, создававшее систему охраны здоровья, одновременно принимало решения, обрекавшие людей на гибель. Голод 1931–1933 годов унёс, по оценкам историков, около полутора миллионов жизней.
Затем репрессии уничтожили многих представителей казахской интеллигенции, включая людей, стоявших у истоков новой медицины. Первый директор медицинского института Санжар Асфендияров был расстрелян в 1938 году. Халел Досмухамедов умер в заключении в 1939-м. Система набирала силу, теряя людей, которым была обязана своим становлением.
После войны советская медицина продемонстрировала то, в чём централизованные системы особенно сильны: способность мобилизовать огромные ресурсы для решения массовой задачи.
Малярию практически ликвидировали, резко снизилась заболеваемость туберкулёзом, вакцинация охватила почти всё население. К началу 1960-х годов продолжительность жизни советского человека почти сравнялась с показателями западных стран.
И именно тогда стали проявляться проблемы, которые спустя десятилетия будут удивительно знакомы современному Казахстану.
Система финансировалась преимущественно по числу коек, учреждений и штатных единиц. Больнице было выгодно иметь много коек и поддерживать их заполненность.
Тем временем менялись сами болезни. На смену массовым инфекциям приходили инфаркты, инсульты, рак, диабет. Для борьбы с ними уже недостаточно построить больницу. Нужно годами наблюдать человека, измерять давление, контролировать сахар и холестерин, помогать отказываться от курения, менять питание, выявлять болезнь до появления осложнений.
Система, созданная для победы над эпидемиями, должна была научиться предупреждать хронические заболевания. Именно этот переход оказался одним из самых трудных.
И все же именно Казахстан однажды предложил миру принципиально другой взгляд на здравоохранение. В сентябре 1978 года в Алма-Ату (сейчас — Алматы) приехали делегации 134 государств. Гостям показывали сельские ФАПы, районные больницы и санитарную авиацию — систему, которая пыталась приблизить медицинскую помощь к человеку на огромной территории.
Мой отец, академик Торегельды Шарманов, возглавлявший с 1971 по 1982 год Министерство здравоохранения Казахской ССР, был одним из главных организаторов этой конференции. При нём выстраивалась сеть ФАПов, сельских амбулаторий, районных и областных больниц, благодаря которой медицинская помощь становилась доступнее жителям самых отдалённых населённых пунктов.
Первичную помощь провозгласили фундаментом. Деньги по-прежнему любили стены и койки.
К 1991 году в Казахстане насчитывалось 1 805 больниц и около 230 тысяч коек.
По числу врачей Советский Союз превосходил США, ФРГ и Францию. Масштаб впечатлял, но результаты всё меньше соответствовали количеству ресурсов. В 1960 году продолжительность жизни в СССР составляла около 69,5 года. В 1990-м — 69,3. Тридцать лет почти без движения при огромном числе врачей и больниц.
После распада СССР система Семашко столкнулась с условием, к которому совершенно не была приспособлена: государство больше не могло её полноценно финансировать. В 1992 году инфляция в Казахстане превысила 3 000 процентов. Больницы испытывали дефицит лекарств и расходных материалов. Родственники приносили пациентам шприцы, антибиотики и постельное бельё.
Общенациональное исследование здоровья казахстанцев 1995 года, которое мне довелось координировать, выявило анемию у 49 процентов женщин и 69 процентов детей младше трёх лет. Заболеваемость туберкулёзом тогда выросла почти втрое. Страна искала новый способ оплачивать медицину.
Так в 1996 году появилась первая система обязательного медицинского страхования (ФОМС). Идея выглядела логично: если бюджет больше не способен один содержать здравоохранение, часть средств должна поступать через страховые взносы. Но экономика была к этому не готова. Предприятия задерживали зарплаты и платежи, местные бюджеты не выполняли обязательства за неработающих, а новая страховая система сосуществовала со старым бюджетным финансированием.
Затем разразился скандал вокруг предполагаемых хищений. В 1998 году руководитель фонда покинул страну и был объявлен в розыск. Фонд закрыли, но последствия оказались гораздо продолжительнее существования самой организации. В массовом сознании на годы закрепилась разрушительная ассоциация: медицинское страхование — это место, где исчезают деньги.
В нулевые годы у Казахстана появились ресурсы, и страна решила потратить их туда, куда исторически привыкла направлять медицинские деньги — в инфраструктуру. Строились новые больницы, развивалась кардиохирургия, создавались современные медицинские центры в новой столице, закупалось оборудование, о котором советские врачи могли только мечтать.
Результаты были реальными. С 2000 по 2019 год смертность от ишемической болезни сердца снизилась более чем на 40 процентов. Казахстан освоил сложнейшие медицинские технологии. В 2008 году, возглавляя Национальный медицинский холдинг, я предложил внедрить международную аккредитацию JCI со строгими требованиями к качеству и безопасности в больницах. В дальнейшем её получили несколько казахстанских клиник.
Формально медицина оставалась бесплатной. Рядом с ней постепенно выросла большая платная медицина.
Вторую попытку страхования готовили значительно осторожнее. Закон приняли в 2015 году, взносы начали собирать в 2017-м, а полноценное финансирование медицинской помощи через ОСМС стартовало 1 января 2020 года.
Через десять недель мир изменился.
COVID-19 стал крупнейшим стресс-тестом для казахстанского здравоохранения за десятилетия. За считаные недели разворачивались инфекционные госпитали, строились модульные больницы, закупалось оборудование. Врачи и медицинские сёстры работали на пределе возможностей.
Как и сто лет назад, медицина оказалась сильнее в чрезвычайной ситуации, чем в повседневном предупреждении болезни.
Сегодня финансирование здравоохранения значительно выше, чем до введения ОСМС. Через систему проходят триллионы тенге. Это принципиально изменило её финансовые возможности. Но само увеличение бюджета не отвечает на главный вопрос: что именно мы покупаем за эти деньги?
Так работает не только медицина. Любая система со временем становится особенно хороша именно в том, за что её вознаграждают.
Из этой истории я вывожу пять уроков:
Первый — казахстанскую медицину почти всегда строили сверху. Это позволяет быстро мобилизовать ресурсы, но делает систему зависимой от административных решений.
Второй — хроническое недофинансирование пережило Советский Союз: обещания населению десятилетиями были шире финансовых возможностей системы.
Третий — больница слишком часто побеждала первичную помощь. Построить новый корпус политически заметнее, чем добиться того, чтобы у миллиона людей было нормально контролируемое артериальное давление.
Четвёртый — крупнейшие изменения слишком часто начинались после катастроф: эпидемии, экономического обвала, краха первой страховой системы, пандемии. Система привыкла реагировать на кризис, хотя задача современной медицины — предупреждать его.
И наконец, пятый урок — доверие является таким же ресурсом здравоохранения, как деньги, врачи и лекарства. Потерять его можно одной фиктивной услугой, одной скрытой цифрой или одним невыполненным обещанием. Восстанавливать приходится годами.
За столетие Казахстан прошёл невероятный путь: от 196 врачей на огромную территорию до высокотехнологичных клиник, способных выполнять сложнейшие операции. Мы победили многие инфекции, создали национальную медицинскую школу, построили сеть больниц и дали миру Алма-Атинскую декларацию.
Но сегодня задача изменилась: нам уже недостаточно иметь медицинскую систему. Нужно добиться, чтобы она производила здоровье, а не только медицинские услуги.
Чтобы понять, как это сделать, полезно посмотреть на страну, которая почти столетие двигалась с противоположной стороны. Если Казахстан пытается добавить рыночные механизмы к унаследованной общедоступности медицинских услуг, то Соединенные Штаты десятилетиями пытаются добавить всеобщность к медицинскому рынку.
Америка тратит на здравоохранение несравнимо больше нас. Но означает ли это, что американский пациент чувствует себя защищённее?
Ответ на этот вопрос оказывается гораздо интереснее, чем кажется. Об этом — в следующей статье цикла "Здравоохранение Казахстана — история болезни".
Мнение редакции может не совпадать с мнением автора
+7 (777) 001 44 99